ID:

CUESTIONARIO EXTENSO EN ESPAÑOL
INVESTIGACION DE "FOODBORNE DISEASE OUTBREAKS"

ESTA PAGINA ES SOLO PARA PROPOSITOS ADMINISTRATIVOS
LA ENTREVISTA Y CUESTIONARIO ESTAN EN LA PAGINA 2

Cada vez que intente comunicarse con la persona a entrevistar, anote la fecha, hora, y resultado de su llamada en el cuadro que sigue.

Llamada

Fecha

Hora

Resultado

1o

      

2o

      

3o

      

4o

      

5o

      
 

MARQUE UNA RESPUESTA ANTES DE ENTREGAR EL CUESTIONARIO.

En qué estado se halla la entrevista? 

  1. Entrevista hecha
  2. Entrevista no se hizo porque:
    1. El entrevistado rehusó participar
    2. El entrevistado está ausente de Chicago
    3. Se dejaron 5 recados, y no respondió
    4. Número telefónico fue desconectado
    5. No se sabe el número correcto
  1. Otro (ANOTE________________________)
 

En qué fecha hizo la entrevista? 

___ ___ / ___ ___ / 2000

Mes   

 Día Año
Nombre de la persona a entrevistar  __________________ , _______________
Apellido Primer nombre

Número telefónico del trabajo ( __ __ __ ) - __ __ __ - __ __ __ __

Número telefónico de la casa ( __ __ __ ) - __ __ __ - __ __ __ __
CDI #____
 

S E C C I O N   A:  I N T R O D U C C I O N    Y   S C R E E N I N G


INTRODUCCION
 Mi nombre es  __________ y le estoy llamando del Programa de Enfermedades Trasmisibles del Departamento de Salud Pública de Chicago. 

MOTIVO DE LLAMAR
 Estamos investigando un caso de enfermedad que ocurrió en una persona que asistió a un EVENTO A en LUGAR X el FECHA Z.

INFORMACION BUSCADA
 Quisiera pedirle cierta información relacionada a las comidas servidas en el evento, y de cualquier síntoma que usted haya presentado después del evento. 


USO DE LA INFORMACION

 Esto va a requerir unos 20 o 30 minutos de su tiempo.  La información que usted nos dé será muy importante para saber si hubo algo en la fiesta que pudiera explicar porque enfermó la gente, y así poder prevenir que que más gente se enferme.

CONFIDENCIALIDAD
 La información que nos dé será estrictamente confidencial.

1

¿Asistió usted a este evento?

  1. Si
  2. No Þ

1a

¿Comió o probó comidas de este evento?

  1. Si PASE A PREGUNTA 3 ABAJO
  2. No DETERMINE SI CONTACTOS ASISTIERON

2

¿Habían otras personas que asistieron con usted?
  1. Si Þ
  2. No

2a

PARA OTRAS PERSONAS, ANOTE:
Nombre Relacíon No. Telefónico
1. ___________________ ___________ ___________
2. ___________________ ___________ ___________
3. ___________________ ___________ ___________
4. ___________________ ___________ ___________

LEA: Nos gustaría hablar con cada una de estas personas sobre lo que comieron y si se enfermaron.  ¿Podría comenzar con usted ahora?

3

¿Se enfermó usted después del evento?

  1. Si PASE A LA PROXIMA PAGINA (ENFERMEDAD)

  2. No PASE A LA SECCION C (COMIDA)
S E C C I O N  B:  E N F E R M E D A D LEA:           Para empezar, explíqueme como fue su enfermedad

1

¿Cuál fue el PRIMER SINTOMA que tuvo?

Þ

____________________________
Primer síntoma

2

Cuándo EMPEZO?

  
_________  ____ : ____ AM
PM
DIA  HORA
 

¿Tuvo usted ... 

  

¿Cómo era?

  

¿Cuándo empezó ?

  

¿Cuánto tiempo duró?

  

¿Cuánto  fue lo máximo . . .

3

DIARREA o EXCREMENTO SUELTO?

  1. Si Þ

  2. NO

3a

1. Acuosa
2. Con sangre
3. Con mucosidad
4. Más sueltas que normal
5. Otra [ANOTE] _____________________

3b

 
__________  ___ : ____ AM
PM
DIA  HORA

3c

_______ DIAS

3d

_____ VECES/24 Hrs.

4

VOMITOS?

  1. Si Þ

  2. NO

4b

__________  ___ : ____ AM
PM
DIA  HORA

4c

_______ DIAS

4d

______ VECES/24 Hrs.

5

FIEBRE?

  1. Si Þ

  2. NO

5b

__________  ___ : ____ AM
PM
DIA  HORA

5c

_______ DIAS

5d

______ GRADOS

[Si no fue tomada, anote N.M.]

6

NAUSEAS?

  1. Si Þ
  2. NO

6a

 

1. Intensa
2. Moderada
3. Leve
9. No recuerda

  

7

DOLOR ABDOMINAL?

  1. Si Þ
  2. NO

7a

  1. Intenso
2. Moderado
3. Leve
9. No recuerda

8

DOLOR MUSCULAR?

  1. Si Þ
  2. NO

8a

  1. Intenso
2. Moderado
3. Leve
9. No recuerda

9

¿Tenía OTROS SINTOMAS? Þ

  1. Si [ANOTE]_____________________________
  2. NO

10

On what date did you feel that your health was back to normal?

______ / ______ [Si salud todavía no está normal, anote STILL.]

DIA
 

¿Fué a . . .

  

¿Nombre y no. telefónico del hospital y/o médico?

  

¿Pasó la noche en el hospital?

  

Le pusieron suero por vena?

11

UN HOSPITAL o SALA DE EMERGENCIA?

  1. Si Þ
  2. NO

11a

 
Nombre No.
_____________  ________

11b

1. Si [ANOTE]

Día ingresado Día de salida
_____ / _____ _____ / _____

2. NO

11c

  1. Si

  2. NO

12

UN HOSPITAL o SALA DE EMERGENCIA?

  1. Si Þ
  2. NO

12a

 
Nombre No.
_____________________  ________________

13

OTRO TIPO DE ATENCION MEDICA ?

  1. Si Þ
  2. NO

13a

 
Nombre No.
_____________________  ________________

14

¿Le tomaron ANALISIS de sangre o excremento?

  1. Si Þ
  2. NO

14a

¿Dónde y cuándo le tomaron esta(s) muestra(s)?

 

Doctor/Lugar      Tipo de muestra(s)   Día tomada

_____________    ______________     _____ / _____ 

14b

¿Sabe los resultados?

____________________________

____________________________

15

¿Le dieron RECETAS o MEDICAMENTOS?

  1. Si Þ
  2. NO

15a

¿Qué medicamentos?

___________________________________________

16

¿Qué tan limitada fueron sus actividades normales?

1. Muy limitadas

2. Poco limitadas

3. No limitadas

Þ

17

¿Tuvo que dejar de trabajar (o de ir a la escuela)?

1. Si [ANOTE # DIAS PERDIDOS: _______ ]

2. NO

3. NO TRABAJA FUERA DE CASA

18

PIDA INFORMACION PARA TODOS LOS CONTACTOS DE LA CASA Y CADA PERSONA QUE EL ENTREVISTADO CONOCE CON ENFERMEDAD PARECIDA

Nombre, ubicación y no. telefónico necesarios especialmente si atienden o trabajan en lugares u ocupaciones de riesgo

NOMBRE

EDAD

RELACION

DIRECCION

EN EL EVENTO?

SANO O ENF.

FECHA DE INICIO

OCCUPACION / ESCULA / INSTITUCION

NOMBRE DE OCUPACION

NOMBRE Y UBICACIÓN

NO. TELE.
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   
                   

S E C C I O N   C :  H I S T O R I A    D E   C O M I D A S

A

¿A qué hora llegó usted al evento? 

______ : ______ AM
PM
HORA

B

¿Comió alguna comida o tomó una bebida mientras estaba en el evento?

1. Si Þ

2. No

B1

¿A qué hora comió?

______ : ______ AM
PM
HORA
LEA: Ahora quisiera saber más sobre las comidas que comió en el evento.  Voy a preguntar sobre las comidas que fueron servidas en la fiesta, y quiero que me diga si comió esa comida.  Por cada comida que comió, me gustaría que me dijera aproximadamente que cantidad comió.
 

¿Comió o probó . . .

  

¿Cuánto comió?

1

LA ENSALADA DE PAPAS

    1. Si Þ
    2. No
    9. No recuerda

1a

1. Un bocado o menos

2. Más que un bocado pero menos de cinco

3. Cinco o más bocados

9. No recuerda

2

LOS TALLARINES

    1. Si Þ
    2. No
    9. No recuerda

2a

1. Un bocado o menos

2. Más que un bocado pero menos de cinco

3. Cinco o más bocados

9. No recuerda

3

LA SALCHICHA ITALIANA

    1. Si Þ
    2. No
    9. No recuerda

3a

1. Menos que una salchicha

2. Una salchicha completa

2. Una salchicha más parte de otra

3. Dos salchichas o más

9. No recuerda

4

LOS CAMARONES

    1. Si Þ
    2. No
    9. No recuerda

4a

1. Un camarón o menos

2. Más que un camarón pero menos de cinco

3. FCinco o más camarones

9. No recuerda

 

5

LOS FRIJOLES CON TOCINO

    1. Si Þ
    2. No
    9. No recuerda

5a

1. Un bocado o menos

2. Más que un bocado pero menos de cinco

3. Cinco o más bocados

9. No recuerda

6

LAS GALLETAS

    1. Si Þ
    2. No
    9. No recuerda

6a

1. Una galleta o menos

2. Más que una galleta pero menos de cinco

3. Cinco o más galletas

9. No recuerda

7

EL PAN BLANCO

    1. Si Þ
    2. No
    9. No recuerda

7a

1. Menos de una pieza

2. Una pieza

3. Más que una pieza

9. No recuerda

8

LAS PAPAS FRITAS

    1. Si Þ
    2. No
    9. No recuerda

8a

1. Una papa frita o menos

2. Más que una papa frita pero menos de cinco

3. Cinco o más papas fritas

9. No recuerda

 

(Habían dos tipos de ensalada de repollo)

   

9

LA ENSALADA DE REPOLLO CREMOSA Y BLANCA

    1. Si Þ
    2. No
    9. No recuerda

9a

1. Un bocado o menos

2. Más que un bocado pero menos de cinco

3. Cinco o más bocados

9. No recuerda

10

LA ENSALADA DE REPOLLO PICANTE

    1. Si Þ
    2. No
    9. No recuerda

10a

1. Un bocado o menos

2. Más que un bocado pero menos de cinco

3. Cinco o más bocados

9. No recuerda

11

EL GUACAMOLE

    1. Si Þ
    2. No
    9. No recuerda

11a

1. Un bocado o menos

2. Más que un bocado pero menos de cinco

3. Cinco o más bocados

9. No recuerda

12

CEREZAS (del plato de frutas frescas)

 

    1. Si Þ
    2. No
    9. No recuerda

12a

1. Una cereza o menos

2. Más que una cereza pero menos de cinco

3. Cinco o más cerezas

9. No recuerda

13

FRESAS (del plato de frutas frescas)

    1. Si Þ
    2. No
    9. No recuerda

13a

1. Una fresa o menos

2. Más que una fresa pero menos de cinco

3. Cinco o más fresas

9. No recuerda

  (Habían 3 tipos de pasteles)    

14

EL PASTEL DE CHOCOLATE

    1. Si Þ
    2. No
    9. No recuerda

14a

1. Un bocado o menos

2. Más que un bocado pero menos de una pieza

2. Una pieza

3. Más que una pieza

9. No recuerda

15

EL PASTEL DE CHOCOLATE RELLENADO CON CREMA

 

    1. Si Þ
    2. No
    9. No recuerda

15a

1. Un bocado o menos

2. Más que un bocado pero menos de una pieza

2. Una pieza

3. Más que una pieza

9. No recuerda

16

EL PASTEL DE ZANAHORIA

    1. Si Þ
    2. No
    9. No recuerda

16a

1. Un bocado o menos

2. Más que un bocado pero menos de una pieza

2. Una pieza

3. Más que una pieza

9. No recuerda

 

[Algunas bebidas que fueron servidas eran limonada, cerveza, refrescos, y agua.]

17

¿Tomó alguna bebida?

Nombre de bebida # Como fue servida
(vaso,lata,botella,etc.) 		Hielo?
1. __________________  ____  _______________  _____
2. __________________  ____  _______________ _____
3. __________________  ____  _______________ _____
4. __________________  ____  _______________ _____

POR CADA BEBIDA: ANOTE EL NOMBRE DE LA BEBIDA, LA CANTIDAD CONSUMIDA, COMO FUE SERVIDA , Y SI FUE CONSUMIDO CON HIELO TAMBIEN.

18

¿Comió o probó alguna comida que no haya mencionado?

(Como condimento, salsa, postre, fruta, adorno o decoración comestible, o entrecomida)
Nombre de comida Como fue servida Cantidad
1. ____________ _____________________ ____________
2. ____________ _____________________ ____________
3. ____________ _____________________ ____________
4. ____________ _____________________ ____________
PIDA NOMBRES DE

 LAS COMIDAS, COMO 

FUERON SERVIDAS,

 Y LA CANTIDAD

 CONSUMIDA

19

Tiene alguna sobra de la comida que fue servida en el evento?

  1. SiÞ

  2. No

19a

Sería posible que nos trajera esa comida o si uno de nuestros trabajadores fuera a recogerla?

DIRECCION: _________________________________________

FECHA(S): _________________________________________

HORA(S): _________________________________________

20

¿Conoce a alguien que haya consumido esas comidas, sin haber asistido al evento?

  1. SiÞ

  2. No

20a

Para comunicarse con esta(s) persona(s):

Nombre No. Telef. ENF?(Y/N)
_____________ ________ ______
_____________ ________ ______
 

S E C C I O N   D :  I N F O R M A C I O N   D E M O G R A P H I C A

LEA:  Para terminar, me gustaria pedirle cierta informacion médica y personal. (Es confidencial.)

1

¿Hay comida(s) que le hace daño? (como alergia, intolerancia, o "intoxicación")

    1. Si [ANOTE COMIDA/REACCION__________________________ ]
    2. No

2

¿Cerca de la fecha de la fiesta estaba tomando algunos medicamentos? [MARQUE SOLO LOS TOMADOS]

  1. Antibioticos (incluyendo contraparasitos)
  2. Antiácidos
  3. Corticoides (cortisona) u otros
  4. Quimioterapia   

Þ

2a

POR CADA TRATAMIENTO, ANOTE:

Nombre Razón por tomarlo Dosis
1. ______________  _____________  _________
2. ______________  _____________  _________
3. ______________  _____________  _________

3

¿Se le ha diagnosticado alguna vez con alguna de estas enfermedades o condiciones? [MARQUE CUALQUIER CONDICION REPORTADA Y ANOTE DETALLES]

Tipo de condición Año del diagnóstico Recibe tratamientos ahora?
1. Diabetes
2. Cancer __________________  ____________________ ________________________ 
3. Ulcera de estómago
4. Enfermedad del corazón __________________  ____________________ ________________________ 
5. Enfermedad del riñon o hígado
6. Cirugía del estómago __________________  ____________________ ________________________ 
7. Transplante
8. Mal funcionamiento del sistema de defensas __________________  ____________________ ________________________ 
9. Enfermedad diarreica crónica

4

¿Cuál es su EDAD?

___ ___ Años

5

¿SEXO?

  1. Male
  2. Female Þ

5a

¿Está EMBARAZADA AHORA?

  1. Si
  2. No

6

¿RAZA O ETNICIDAD?

    1. Afro-Americano o Negro
    2. Blanco
    3. Latino
    4. Asiatico
    5. Americano Nativo o de raza indígena
    6. Otro (ANOTE_________________)
    8. Rehusó
    9. NO SABE

7

¿OCUPACION?

_____________________________________________

SI ES OCUPACION DE RIESGOÞ

7a

¿DONDE TRABAJA?

Nombre: __________________________________

Dirección: ________________________________